Archive for 2012
Este resumen es tomado del sitio Intramed y realizado por la Dra Marta Paponetti, que a su vez lo tomó del artículo: Advances in treatment of bacterial meningitis publicado en la revista Lancet en noviembre. Se le hacen unas correcciones como en el uso de la dexametasona en que lo correcto es darla por 4 días y no 4 días antes cómo está en el resumen original, y también en el tratamiento de la meningistis por Lysteria en que lo correcto es que la combinación de trimetoprim sulfa mas ampicilina causa menos fallas que la combinación ampicilina más aminoglicósido.
A continuación el resumen:
El tratamiento de la meningitis neumocócica ha variado con la emergencia de cepas con menor sensibilidad a la penicilina; en algunas regiones de EE. UU. la prevalencia de MB por este tipo de cepas pasó del 25% al 50%, y aún más en muchos otros países. La resistencia a la penicilina es un marcador de menor sensibilidad a otros antibióticos lo cual, en pacientes con meningitis neumocócica, podría provocar fallas terapéuticas.
El tratamiento actualmente recomendado para la meningitis meningocócica es la penicilina G, la amoxicilina o la ampicilina. Sin embargo, en muchos países se han identificado cepas de mingococos con menor sensibilidad a la penicilina. En un estudio español, los investigadores informaron un aumento de la prevalencia de las cepas de meningococos con menor sensibilidad a la penicilina, de 9,1% en 1986 a 71,4% en 1997. Por el contrario, en EE. UU. y África subsahariana se ha hallado una sensibilidad intermedia a la penicilina de los aislados meningocócicos (CIM >0,1 μg/mL) (3–4% y 2% respectivamente).
El tratamiento de elección de la meningitis por Listeria es la amoxicilina, la ampicilina o la penicilina G. Algunos especialistas han recomendado el agregado de un aminoglucósido debido a su poder bactericida in vitro y sinérgico in vivo, en modelos animales. No se ha hecho ningún estudio para comparar la amoxicilina o la ampicilina solas versus la amoxicilina o la amoxicilina combinadas con gentamicina, aunque hay datos clínicos retrospectivos que indican que el agregado de gentamicina puede reducir la mortalidad.
El abordaje clásico para el tratamiento de la meningitis causada por estreptococos del grupo B es la amoxicilina, la ampicilina o la penicilina G combinadas con un aminoglucósido. La vancomicina y las cefalosporinas de tercera generación son alternativas. Algunos grupos de estreptococos B son menos sensibles a la penicilina (CIM 0,12–1,0 μg/mL) que otros; no está claro cuál es el régimen óptimo para esos aislados de menor sensibilidad mientras que aun no se ha establecido la eficacia de las cefalosporinas de tercera generación en pacientes infectados con esas cepas.
Desde la emergencia de cepas de H. influenzae resistentes al cloramfenicol, el tratamiento estándar se basa en las cefalosporinas de tercera generación, las cuales son más eficaces que las cefalosporinas de segunda generación (por ej., la cefuroxima) y el cloramfenicol, aun en pacientes con meningitis causada por H. influenzae tipo b causada por cepas sensibles al cloramfenicol.
La emergencia de bacilos Gram negativos resistentes a múltiples fármacos es alarmante, en especial en los pacientes con MB asociada a la atención de la salud. La resistencia a las cefalosporinas de tercera y cuarta generación y a los carbapenems ha reducido las opciones de antibióticos disponibles. Los brotes de meningitis causados por cepas de Escherichia coli productoras de β-lactamasa de espectro extendido que aparecen en las guardias neonatales pueden ser difíciles de controlar.
La meningitis por S. aureus ocurre principalmente después de procedimientos neuroquirúrgicos o de la colocación de dispositivos de derivación del LCR. El tratamiento depende de la prevalencia local de S. aureus resistente a la meticilina. Para el tratamiento de la enfermedad por S. aureus grave, las penicilinas antiestafilocócicas son más efectivas que la vancomicina, pero ésta puede estar indicada como tratamiento empírico hasta obtener los resultados del antibiograma.
Para los pacientes < 24 años en situaciones no epidémicas, o si la fiebre, el coma o las convulsiones permanecen más de 24 horas, la OMS recomienda al menos 5 días de tratamiento. Varios trabajos de países en desarrollo no han hallado diferencia en los resultados con el uso de tratamientos más prolongados. Sin embargo, muchos expertos de países de ingresos elevados recomiendan al menos 7 días de tratamiento para la meningitis por Haemophylus y meningococo y 10–14 días para la meningitis neumocócica.
La cefalosporina de cuarta generación cefepime tiene un amplio espectro y mayor estabilidad contra las β-lactamasas─incluyendo a las que son producidas por Pseudomonas aeruginosa─que los agentes de las generaciones anteriores (ceftriaxona, cefotaxima). Los hallazgos de los modelos experimentales de meningitis y algunos estudios en seres humanos indicaron que el cefepime puede tener mejor actividad en el LCR que la ceftriaxona, incluyendo su actividad contra S. pneumoniae resistente a la penicilina.
Entre los β-lactámicos, los carbapenems poseen el rango de actividad in vitro más amplio contra las bacterias Gram positivas y negativas. En los seres humanos se ha comprobado que el meropenem tiene mejor penetración en el LCR que el imipenem y el doripenem. En 4 estudios controlados de 448 niños y 58 adultos, el meropenem tuvo una eficacia y seguridad similar a las de la cefotaxima o la ceftriaxona, convirtiéndolo en el carbapenem de primera elección para la MB. Pero en la actualidad hay mayor prevalencia de Enterobactriaceas resistentes a los carbapenems por la aparición de ß lactamasas nuevas con actividad hidrolízante directa contra los carbapenems.
Las fluoroquinolonas gatifloxacina y moxifloxacina penetran bien en el LCR y tienen mayor actividad in vitro que sus antecesoras (ciprofloxacina). Aunque un estudio controlado haló que la trovafloxacina tiene una efectividad similar a la ceftriaxona asociada o no a la vancomicina, no hay estudios clínicos en seres humanos que avalen el uso de la trovafloxacina o la gatifloxacina en la meningitis infantil.
La daptomicina es un lipopéptido cíclico con actividad solamente contra las bacterias Gram positivas. Aunque tiene una mala penetración en el LCR, los modelos experimentales indican que alcanza concentraciones bactericidas contra la mayoría de los organismos sensibles; también puede tener mayor actividad bactericida que la vancomicina contra las bacterias resistentes a los β-lactámicos. Para los seres humanos solo se tienen los datos provenientes de los casos de meningitis publicados, en los que se administró exitosamente en dosis de 6–12 mg/kg, 1 vez/día, usualmente combinada con rifampicina para la meningitis causada por S. aureus meticilina resistente y Enterococcus spp resistente a la vancomicina.
El linezolid es una oxazolidinona que actúa solamente contra las bacterias Gram positivas. Nunca ha sido evaluada en estudios controlados de pacientes con MB, aunque se han publicado algunos casos. Penetra bien en el LCR y se ha informado una tasa de curación del 90%. Su penetración en el LCR es variable y el 50% de los pacientes tratado con dosis estándar de 600 mg cada 12 horas podría alcanzar concentraciones terapéuticas en el LCR.
La tigeciclina es un antibiótico glicíclina activo contra muchas bacterias Gram negativas y Gram positivas pero los datos para la MB son limitados y no concluyentes.
En modelos experimentales animales se ha demostrado que la dexametasona puede reducir el componente inflamatorio del espacio subaracnoideo observado en los casos más graves. Los primeros estudios mostraron que la dexametasona reduce el riesgo de sordera en los niños con meningitis por H. influenzae tipo b. La obtención de otros datos ha extendido un posible beneficio a los niños con MB por S. pneumoniae, administrada antes o junto con la primera dosis del antibiótico.
El glicerol es un agente hiperosmolar utilizado para disminuir la presión intracraneana. Aunque no ha mostrado beneficios en los modelos experimentales de meningitis; un estudio clínico finlandés halló que podría proteger contra las secuelas en niños con MB, como así lo comprobó un estudio en países sudamericanos. Sin embargo, en un estudio en Malawe, el uso de glicerol fue adverso y aumentó la mortalidad. No hay evidencia suficiente para ser utilizado en niños.
A continuación el resumen:
La meningitis bacteriana (MB) es una enfermedad infecciosa que pone en peligro la vida y cuya epidemiología ha cambiado notablemente desde la introducción de las vacunas conjugadas. Sin embargo, la enfermedad continúa causando gran morbilidad y mortalidad. La administración precoz de antibióticos salva vidas pero la emergencia global de bacterias multirresistentes amenaza la efectividad de muchos antibióticos baratos y ampliamente disponibles. El papel de las terapias antiinflamatorias complementarias es incierto, en especial en el contexto de los países de bajos ingresos. Por estas razones, la MB es un desafío terapéutico constante.
Tratamiento antibiótico empírico inicial
La sospecha clínica precoz de MB y la inmediata administración de antibióticos es importante para aumentar la supervivencia y reducir la morbilidad. En un estudio prospectivo de 156 pacientes con meningitis neumocócica internados en una unidad de terapia intensiva, el retraso en la iniciación de los antibióticos de más de 3 días desde el arribo al hospital se asoció con mayor mortalidad a los 3 meses. La administración empírica de antibióticos para el tratamiento de la MB depende de la epidemiología local, la edad del paciente y la presencia de enfermedades subyacentes o factores de riesgo específicos.
Listeria monocytogenes se destaca por su resistencia a las cefalosporinas. La amoxicilina o la ampicilina son efectivas contra Listeria spp y pueden prescribirse en pacientes inmunosuprimidos con meningitis que están en riesgo de infección, incluyendo las embarazadas y los >50 años.
Optimización de la liberación y efectividad de los antibióticos
La optimización de la liberación y la efectividad de los antibióticos son dos desafíos terapéuticos muy importantes para la MB. El éxito del tratamiento depende en parte del pasaje a través de la barrera hematoencefálica y de la medida en que la integridad de dicha barrera está interrumpida por la inflamación y el espectro, el costo, la lipofilia, la capacidad de unirse a las proteínas y la interacción con la bomba de eflujo de los antibióticos. Sin embargo, la eficacia también depende de la concentración de antibióticos en el LCR y su actividad bactericida contra la bacteria causal.
Por ejemplo, aunque los antibióticos β lactámicos penetran muy poco en el LCR pueden alcanzar concentraciones bactericidas muy efectivas mediante la administración de dosis sistémicas elevadas y frecuentes, las cuales suelen ser bien toleradas. En cuanto a los aminoglucósidos, su toxicidad hace difícil aumentar las dosis, de modo que para alcanzar concentraciones efectivas en el LCR podrían ser necesarias las vías entratecal o intraventricular, aunque faltan datos que avalen su seguridad y eficacia.
En los niños pequeños con MB por Gram negativos, la vía intratecal consiguió concentraciones elevadas de aminoglucósidos en el LCR pero un estudio controlado y no aleatorizado de gentamicina intratecal versus intravenosa en 117 niños con MB Gram negativa no mostró beneficios clínicos. Por otra parte, en un estudio controlado y aleatorizado de gentamicina intraventricular versus gentamicina sistémica, los investigadores informaron una tasa de mortalidad sustancialmente mayor en los pacientes que recibieron gentamicina intraventricular (43% vs. 13%).
El mayor conocimiento de la relación entre la concentración del antibiótico en el LCR y su eficacia podría mejorar los resultados clínicos. Hace casi 60 años, Eagle y col. comprobaron que la penicilina mata las bacterias con más eficacia cuando es administrada en forma continua que con la administración en bolo; el mejor predictor del éxito terapéutico fue el lapso en que las concentraciones se mantuvieron por encima de la concentración inhibitoria mínima (CIM).
Algunos estudios han investigado si las infusiones continuas de antibióticos mejoran los resultados en los pacientes con MB. Un estudio de 723 niños africanos con MB, asignados al azar para recibir en un primer tratamiento cefotaxima en bolo o en infusión continua durante 25 horas, mostró un posible beneficio de la infusión continua de cefotaxima, pero la vía de administración de ese antibiótico no modificó significativamente la proporción de niños que murió o que quedó gravemente discapacitado al alta hospitalaria. Sin embargo, un análisis planificado de subgrupo mostró que los niños con meningitis neumocócica tratados con infusión continua de cefotaxima tuvieron una posibilidad significativamente inferior de morir o de quedar con secuelas que aquellos tratados con cefotaxima en bolo.
Antibióticos contra organismos específicos
Una vez que la cepa del patógeno bacteriano fue identificada en el LCR mediante la tinción de Gram o fue aislada y probada su sensibilidad a los antimicrobianos, el tratamiento antibiótico puede ser modificado para optimizar el tratamiento.
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
El tratamiento de la meningitis neumocócica ha variado con la emergencia de cepas con menor sensibilidad a la penicilina; en algunas regiones de EE. UU. la prevalencia de MB por este tipo de cepas pasó del 25% al 50%, y aún más en muchos otros países. La resistencia a la penicilina es un marcador de menor sensibilidad a otros antibióticos lo cual, en pacientes con meningitis neumocócica, podría provocar fallas terapéuticas.
En las zonas con resistencia a las cefalosporinas, el tratamiento empírico de la meningitis neumocócica es la vancomicina combinada con cefotaxima o ceftriaxona, dependiendo del antibiograma. Aunque las tasas de meningitis neumocócica han disminuido desde la introducción de la vacuna conjugada neumocócica heptavalente, el número de pacientes con meningitis causada por serotipos no cubiertos por la vacuna─incluyendo las cepas resistentes─ha aumentado. Los serotipos no incluidos en la vacuna son en general más sensibles a los antibióticos que los serotipos que la componen, excepto el serotipo 19A.
Las dosis adecuadas de vancomicina son importantes para alcanzar concentraciones apropiadas en el LCR porque el uso concomitante de dexametasona complementaria podría reducir la penetración de la vancomicina en el LCR. En un estudio de 14 pacientes con MB que recibieron dexametasona como tratamiento complementario, la administración de vancomicina (dosis de carga: 15 mg/kg, seguida de una infusión continua de 60 mg/kg/día) logró una adecuada concentración de vancomicina en el LCR (media: 7,9 μg/mL).
Aunque son pocos los datos clínicos que se poseen sobre la eficacia de la rifampicina en los paciente con meningitis neumocócica, cuando se está ante la posibilidad de que el paciente esté infectado por cepas altamente resistentes a la penicilina o las cefalosporinas, algunos especialistas la utilizan combinada con cefalosporinas de tercera generación, con o sin vancomicina.
Una vez que se conoce la CIM de penicilina y cefalosporina de tercera generación, el tratamiento puede ser modificado. El Clinical and Laboratory Standards Institute ha redefinido los puntos de corte para la sensibilidad a la penicilina in vitro de los aislados neumocócicos en: sensibles (CIM ≤0,06 μg/mL) o resistentes (CIM ≥0,12 μg/mL); para las cepas resistentes a la penicilina, el tratamiento depende del grado de sensibilidad in vitro de las cefalosporinas de tercera generación.
Neisseria meningitidis
El tratamiento actualmente recomendado para la meningitis meningocócica es la penicilina G, la amoxicilina o la ampicilina. Sin embargo, en muchos países se han identificado cepas de mingococos con menor sensibilidad a la penicilina. En un estudio español, los investigadores informaron un aumento de la prevalencia de las cepas de meningococos con menor sensibilidad a la penicilina, de 9,1% en 1986 a 71,4% en 1997. Por el contrario, en EE. UU. y África subsahariana se ha hallado una sensibilidad intermedia a la penicilina de los aislados meningocócicos (CIM >0,1 μg/mL) (3–4% y 2% respectivamente).
En algunos estudios en niños con meningitis meningocócica se halló una asociación entre la menor sensibilidad a la penicilina y el mayor riesgo de muerte o secuela neurológica. Por lo tanto, los pacientes con meningitis meningocócica deben ser tratados empíricamente con una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) hasta contar con los resultados de las pruebas de sensibilidad. También se ha informado una elevada resistencia al cloramfenicol (CIM ≥64 μg/mL), pero en la mayoría de los países la incidencia es baja. Por otra parte, se ha hallado resistencia a la ciprofloxacina en algunas regiones de EE. UU. lo que ha afectado las recomendaciones para la hemoprofilaxis. Durante las epidemias de meningitis meningocócica en los países de bajos recursos es suficiente una inyección intramuscular de cloramfenicol de acción prolongada como así una inyección de ceftriaxona.
Listeria monocytogenes
El tratamiento de elección de la meningitis por Listeria es la amoxicilina, la ampicilina o la penicilina G. Algunos especialistas han recomendado el agregado de un aminoglucósido debido a su poder bactericida in vitro y sinérgico in vivo, en modelos animales. No se ha hecho ningún estudio para comparar la amoxicilina o la ampicilina solas versus la amoxicilina o la amoxicilina combinadas con gentamicina, aunque hay datos clínicos retrospectivos que indican que el agregado de gentamicina puede reducir la mortalidad.
Por el contario, en una cohorte de 118 pacientes con listeriosis, el grupo tratado con aminoglucósidos aumentó las tasas de daño renal y de mortalidad. Trimetoprim-sulfametoxazol es un tratamiento alternativo en los pacientes alérgicos o que no toleran la penicilina. En un estudio retrospectivo, el tratamiento con un Trimetoprim-sulfa más ampicilina causa menos fallas en la respuesta al antibiótico y menos secuelas neurológicas que la combinación de ampicilina más un aminoglucósido.
Streptococcus agalactiae
El abordaje clásico para el tratamiento de la meningitis causada por estreptococos del grupo B es la amoxicilina, la ampicilina o la penicilina G combinadas con un aminoglucósido. La vancomicina y las cefalosporinas de tercera generación son alternativas. Algunos grupos de estreptococos B son menos sensibles a la penicilina (CIM 0,12–1,0 μg/mL) que otros; no está claro cuál es el régimen óptimo para esos aislados de menor sensibilidad mientras que aun no se ha establecido la eficacia de las cefalosporinas de tercera generación en pacientes infectados con esas cepas.
Haemophilus influenzae
Desde la emergencia de cepas de H. influenzae resistentes al cloramfenicol, el tratamiento estándar se basa en las cefalosporinas de tercera generación, las cuales son más eficaces que las cefalosporinas de segunda generación (por ej., la cefuroxima) y el cloramfenicol, aun en pacientes con meningitis causada por H. influenzae tipo b causada por cepas sensibles al cloramfenicol.
La tasa de aislamiento de cepas productoras de β-lactamasa en todo el mundo es 15% en el Reino Unido, 26% en EE. UU., 31% en Francia y, 42% en España), con tasas más elevadas (42%) para las cepas no tipificables en EE. UU. la resistencia al cloramfenicol también es un problema en los países de bajos recursos, donde el fármaco suele ser utilizado como tratamiento de la MB de primera línea. En Japón, la prevalencia de meningitis por H. influenzae resistente a la ampicilina β-lactamasa negativa ha aumentado rápidamente del 6% en 2000 al 35% en 2004; muchas de esas cepas también son resistentes a las cefalosporinas.
Bacilos aeróbicos Gram-negativos
La emergencia de bacilos Gram negativos resistentes a múltiples fármacos es alarmante, en especial en los pacientes con MB asociada a la atención de la salud. La resistencia a las cefalosporinas de tercera y cuarta generación y a los carbapenems ha reducido las opciones de antibióticos disponibles. Los brotes de meningitis causados por cepas de Escherichia coli productoras de β-lactamasa de espectro extendido que aparecen en las guardias neonatales pueden ser difíciles de controlar.
Para la meningitis por Acinetobacter baumannii, los antibióticos más comúnmente utilizados son la gentamicina o la amicacina por vía intraventricular o intratecal. Si el organismo es resistente a los carbapenems se puede indicar colistina (como colistimetato sódico) o polimixina B, por vía intravenosa, pero también pueden administrarse por vía intratecal o intraventricular.
Staphylococcus aureus
La meningitis por S. aureus ocurre principalmente después de procedimientos neuroquirúrgicos o de la colocación de dispositivos de derivación del LCR. El tratamiento depende de la prevalencia local de S. aureus resistente a la meticilina. Para el tratamiento de la enfermedad por S. aureus grave, las penicilinas antiestafilocócicas son más efectivas que la vancomicina, pero ésta puede estar indicada como tratamiento empírico hasta obtener los resultados del antibiograma.
Duración del tratamiento antibiótico
Los antibióticos requieren suficiente tiempo para matar a todas las bacterias y evitar la recurrencia de la enfermedad, pero el lapso es muy variado y depende de la bacteria causante, la gravedad de la enfermedad y el agente antimicrobiano utilizado. La enfermedad meningocócica no complicada puede ser tratada efectivamente con una dosis intramuscular de ceftriaxona, o cloramfenicol en vehículo graso, ambos recomendados por la OMS para la meningitis meningocócica epidémica de África.Para los pacientes < 24 años en situaciones no epidémicas, o si la fiebre, el coma o las convulsiones permanecen más de 24 horas, la OMS recomienda al menos 5 días de tratamiento. Varios trabajos de países en desarrollo no han hallado diferencia en los resultados con el uso de tratamientos más prolongados. Sin embargo, muchos expertos de países de ingresos elevados recomiendan al menos 7 días de tratamiento para la meningitis por Haemophylus y meningococo y 10–14 días para la meningitis neumocócica.
Antibióticos nuevos para la meningitis
La creciente prevalencia de meningitis causada por bacterias resistentes ha motivado la búsqueda de nuevos antibióticos, aunque los estudios al respecto son limitados porque los datos han sido extrapolados de estudios experimentales en animales. En el presente artículo, los autores solo comentan los antibióticos que han sido evaluados para ser usados en la MB.
La creciente prevalencia de meningitis causada por bacterias resistentes ha motivado la búsqueda de nuevos antibióticos, aunque los estudios al respecto son limitados porque los datos han sido extrapolados de estudios experimentales en animales. En el presente artículo, los autores solo comentan los antibióticos que han sido evaluados para ser usados en la MB.
Cefepime
La cefalosporina de cuarta generación cefepime tiene un amplio espectro y mayor estabilidad contra las β-lactamasas─incluyendo a las que son producidas por Pseudomonas aeruginosa─que los agentes de las generaciones anteriores (ceftriaxona, cefotaxima). Los hallazgos de los modelos experimentales de meningitis y algunos estudios en seres humanos indicaron que el cefepime puede tener mejor actividad en el LCR que la ceftriaxona, incluyendo su actividad contra S. pneumoniae resistente a la penicilina.
Sin embargo, un estudio en 345 niños halló que cefepime tiene una eficacia similar a la cefotaxima y la ceftriaxona. La guía de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomienda al cefepime como agente de segunda línea para el tratamiento de la meningitis por H. influenzae, y al cefepime o la ceftazidima como tratamiento empírico de primera línea para los pacientes con meningitis posneuroquirúrgica.
Carbapenems
Entre los β-lactámicos, los carbapenems poseen el rango de actividad in vitro más amplio contra las bacterias Gram positivas y negativas. En los seres humanos se ha comprobado que el meropenem tiene mejor penetración en el LCR que el imipenem y el doripenem. En 4 estudios controlados de 448 niños y 58 adultos, el meropenem tuvo una eficacia y seguridad similar a las de la cefotaxima o la ceftriaxona, convirtiéndolo en el carbapenem de primera elección para la MB. Pero en la actualidad hay mayor prevalencia de Enterobactriaceas resistentes a los carbapenems por la aparición de ß lactamasas nuevas con actividad hidrolízante directa contra los carbapenems.
Fluoroquinolonas
Las fluoroquinolonas gatifloxacina y moxifloxacina penetran bien en el LCR y tienen mayor actividad in vitro que sus antecesoras (ciprofloxacina). Aunque un estudio controlado haló que la trovafloxacina tiene una efectividad similar a la ceftriaxona asociada o no a la vancomicina, no hay estudios clínicos en seres humanos que avalen el uso de la trovafloxacina o la gatifloxacina en la meningitis infantil.
La trovafloxacina y la gatifloxacina se han asociado a hepatotoxicidad grave y disglucemia, respectivamente y su venta fue suspendida en muchos mercados. Para la meningitis por cepas de S. penumoniae resistentes a la penicilina y a las cefalosporinas de tercera generación, el IDSA recomienda la moxifloxacina como una alternativa a las cefalosporinas de tercera generación, combinada con vancomicina, aunque algunos expertos recomiendan que este agente no sea utilizado solo sino combinado con otro fármaco (vancomicina o cefalosporina de tercera generación), debido a la falta de datos clínicos que avalen su uso.
Daptomicina
La daptomicina es un lipopéptido cíclico con actividad solamente contra las bacterias Gram positivas. Aunque tiene una mala penetración en el LCR, los modelos experimentales indican que alcanza concentraciones bactericidas contra la mayoría de los organismos sensibles; también puede tener mayor actividad bactericida que la vancomicina contra las bacterias resistentes a los β-lactámicos. Para los seres humanos solo se tienen los datos provenientes de los casos de meningitis publicados, en los que se administró exitosamente en dosis de 6–12 mg/kg, 1 vez/día, usualmente combinada con rifampicina para la meningitis causada por S. aureus meticilina resistente y Enterococcus spp resistente a la vancomicina.
Linezolid
El linezolid es una oxazolidinona que actúa solamente contra las bacterias Gram positivas. Nunca ha sido evaluada en estudios controlados de pacientes con MB, aunque se han publicado algunos casos. Penetra bien en el LCR y se ha informado una tasa de curación del 90%. Su penetración en el LCR es variable y el 50% de los pacientes tratado con dosis estándar de 600 mg cada 12 horas podría alcanzar concentraciones terapéuticas en el LCR.
Tigeciclina
La tigeciclina es un antibiótico glicíclina activo contra muchas bacterias Gram negativas y Gram positivas pero los datos para la MB son limitados y no concluyentes.
Tratamiento complementario con dexametasona
En modelos experimentales animales se ha demostrado que la dexametasona puede reducir el componente inflamatorio del espacio subaracnoideo observado en los casos más graves. Los primeros estudios mostraron que la dexametasona reduce el riesgo de sordera en los niños con meningitis por H. influenzae tipo b. La obtención de otros datos ha extendido un posible beneficio a los niños con MB por S. pneumoniae, administrada antes o junto con la primera dosis del antibiótico.
Pero estudios en niños de Malawe y de países sudamericanos no confirmaron este beneficio. Una revisión de Cochrane de 2010 halló que la dexametasona complementaria no mejoró la tasa de mortalidad infantil pero disminuyó la pérdida de la audición, de un 20% en el grupo control al 15% en el grupo en estudio. Ninguno de los trabajos de la revisión incluyò niños < 1año (meningitis neonatal) y un estudio aleatorizado no controlado con placebo no mostró beneficio de la dexametasona en los neonatos.
En un estudio controlado europeo realizado en adultos, la administración de dexamentasona antes o después de la primera dosis de antibiótico mejoró los resultados (15% vs. 25%) y redujo la mortalidad (7% vs. 15%); este efecto fue más evidente en los pacientes con meningitis neumocócica (disminución de la mortalidad del 34% al 14%). Estudios realizados en Malawe y Japón no comprobaron estos beneficios pero en Japón hubo una mayor supervivencia de los pacientes con MB confirmada bacteriológicamente. Otros estudios y metaanálisis han hallado resultados bastante similares.
Las guías recomiendan a la dexametasona como tratamiento complementario de los pacientes con MB adquirida en la comunidad, ya sea presuntiva o confirmada, pero solamente en los países de altos ingresos. El tratamiento con dexametasona debe hacerse por 4 días e iniciar antes de la primera dosis del antibiótico (niños: 0,6 mg/kg/día, intravenosa; adultos: 10 mg c/6 horas intravenosa).
Si se comprueba que el paciente no tiene una MB o si la bacteria aislada no es H. influenzae o S. pneumoniae, entonces debe suspenderse el corticosteroide, concepto que no es aceptado por algunos expertos. En Alemania este tratamiento está muy difundido para los pacientes con MB sin resultados adversos por el tratamiento. En Holanda, el tratamiento del 92% de los episodios de meningitis entre 2006–2009 disminuyó la mortalidad del 30% al 20%. No se ha comprobado que la dexametasona empeore los trastornos cognitivos que puede dejar la MB.
Una complicación potencial de la dexametasona en la meningitis neumocócica es la aparición de trombosis cerebral tardía (7-19 días después de la internación en pacientes con excelente recuperación inicial) pero no ha sido confirmado definitivamente. Los estudios publicados hasta el momento no dan respuesta a dos interrogantes importantes: si la dexametasona es efectiva después de la primera dosis de antibiótico y, si es efectiva en los pacientes con shock séptico.
Otros tratamientos complementarios
El glicerol es un agente hiperosmolar utilizado para disminuir la presión intracraneana. Aunque no ha mostrado beneficios en los modelos experimentales de meningitis; un estudio clínico finlandés halló que podría proteger contra las secuelas en niños con MB, como así lo comprobó un estudio en países sudamericanos. Sin embargo, en un estudio en Malawe, el uso de glicerol fue adverso y aumentó la mortalidad. No hay evidencia suficiente para ser utilizado en niños.
Si bien algunos informes hablan del buen resultado del monitoreo y el descenso de la presión intracraneana en los pacientes con MB, no especifican el momento y el método en que deben hacerse.
En muchos pacientes se suele indicar tratamiento antipirético pero su resultado es incierto y los resultados de distintos trabajos son controvertidos.
Los pacientes con MB deben ser monitoreados cuidadosamente. Las convulsiones son frecuentes y su elevada mortalidad indica que el umbral al cual se debe comenzar el tratamiento anticonvulsivo debe ser bajo. Es necesario monitorear la glucemia para mantener sus valores normales como así la normovolemia, aun en pacientes niponatrémicos. También es importante el control de la función renal, en especial en los pacientes con shock séptico o nefropatía preexistente. Si después de 48 horas de antibiótico no se obtiene una respuesta satisfactoria se debe hacer un nuevo análisis del LCR.
Enfoques terapéuticos nuevos
Se han comenzado a hacer estudios sobre la modulación del daño causado por los radicales libres de oxígeno, la inhibición de la caspasa u otros mediadores del proceso inflamatorio, coagulantes, o la cascada del complemento. Debido a que los regímenes antibióticos bactericidas aumentan temporariamente la liberación de componentes bacterianos, los investigadores han explorado antibióticos no bactericidas para el tratamiento de la MB. En un estudio de pacientes con MB, los investigadores informaron el hallazgo de un polimorfismo nucleótido simple no sinónimo en el gen del componente 5 del complemento que estaría asociado a una evolución clínica desfavorable.
Conclusiones y desafíos futuros
Conclusiones y desafíos futuros
Existen dos estrategias principales para mejorar la evolución de los pacientes con MB: optimizar la acción bactericida de los antibióticos y reducir la respuesta inflamatoria en el espacio subaracnoideo mediante el uso de agentes como la dexametasona (con ciertas limitaciones).
Avances en el tratamiento de la meningitis bacteriana
Que esta navidad, época en que nos ponemos alegres, nostálgicos, algunos tristes, otros efusivos, sirva para reflexionar acerca de la importancia que tienen los seres humanos que nos rodean y el mismo planeta que es nuestra única y hermosísima casa.
Les deseo desde mi corazón una feliz navidad a todos los amigos y amigas de PIPEDIATRA.
Un abrazo desde Medellín - Colombia
Feliz Navidad
Es triste como la ignorancia y la violencia a veces ganan batallas que no se deberían dar en pleno siglo ¿Cómo es posible que haya zonas en este planeta en que sea prohibido vacunar contra la polio a los niños? Pues eso es lo que pasa en algunas zonas de Pakistán, donde el régimen Talibán prohibe entrar a los funcionarios de salud a vacunar a la población infantil y han asesinado a varias personas relacionadas con campañas de vacunación, porque creen que es una conspiración de occidente para esterilizar a los musulmanes o espiar sus posiciones estratégicas, basados en parte en que la CIA usó falsas campañas de vacunación para dar con Osama Bin Laden, lo que de ser cierto, también merece rechazo, porque la misión médica, nunca debe usarse con otros fines ni tomar partido en ningún conflicto.
No soy nadie para juzgar las posiciones religiosas o políticas de las personas, pero cuando estas entran en conflicto con el bienestar de los niños es mi deber denunciarlas y darlas a conocer para generar rechazo a estas actitudes arcaicas.
Prohiben vacunar contra la polio en algunos sitios de Pakistán
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Espero que les guste mucho, sobre todo, a los padres de familia.
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Esta es un artículo tomado de la revista Archivos Argentinos de Pediatría en que se hace una revisión de tema.
Cuando un paciente presenta colestasis se debe descartar esta enfermedad, que en resumen es una alteración en las vías biliares intrahepáticas. Recordemos que en la atresia de vías biliares la alteración es de las vía biliares extrahepáticas.
Para profundizar pueden ver el artículo haciendo click AQUÍ.
Sindrome de Alagille
El manejo y uso de los antibióticos debe ser racional. A continuación les dejo un artículo de 2010 (En Español) en que nos dan consejos acerca del uso de estos medicamentos tan útiles, pero tan mal utilizados lamentablemente. Recordemos que no todas las infecciones requieren antibióticos, muchas de ellas son de origen viral o son autolimitadas. Si no los usamos adecuadamente generaremos resistencia bacteriana y nos acabaremos más pronto de lo que pensamos con el arsenal disponible para atacar a estos microorganismos.
En el artículo se habla de neumonía adquirida en la comunidad, de infección urinaria, de faringoamigdalitis y otitis. Algunos manejos han cambiado con las nuevas guís específicas disponibles para estas enfermedades, que invito a consultar.
Para ver y descargar el artículo, por favor hagan click AQUÍ.
Uso Adecuado De Antibióticos
Este es el consenso español en el que varias sociedades médicas publican sobre el diagnóstico, la etiología y el tratamiento de la Otitis Media Aguda (OMA).
Se analizan la etiología de la enfermedad y los posibles cambios de esta después de la introducción de las vacunas antineumocócicas 7 valente, 10 valente y 13 valente. Se hace una propuesta diagnóstica basada en la clasificación de la otitis media aguda en confirmada o probable. Se considera OMA confirmada si hay coincidencia de 3 criterios: comienzo agudo, signos de ocupación del oído medio (u otorrea) y signos o síntomas inflamatorios, como otalgia o intensa hiperemia timpánica y OMA probable cuando existan solo 2 criterios. Se propone como tratamiento antibiótico de elección la amoxicilina oral a 80 mg/kg/día repartido cada 8 h. El tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico a dosis de 80 mg/kg/día se indica si el nino es menor de 6 meses, en lactantes con clínica grave (fiebre > 39ºC o dolor muy intenso), cuando haya historia familiar de secuelas óticas por OMA o un fracaso terapéutico de la amoxicilina.
Fue publicado este mes de noviembre en la revista Anales de Pediatría.
Para ver el artículo por favor hagan click AQUÍ.
Guías de Diagnóstico y Manejo de la Otitis Media Aguda (Españolas)
Este artículo salió este mes de noviembre en la revista Anales de Pediatría y habla de las formas de presentación clínica y del diagnóstico de la Diabetes Mellitus.
Para verlo hagan click AQUÍ.Formas de Presentación Clínica de la Diabetes Mellitus y Diagnóstico Diferencial
A veces se requiere de una fórmula para calcular rápidamente la presión arterial en un niño. Lo ideal es remitirnos a las tablas de presión arterial según la edad que existen ya que hay que individualizar al paciente y pueden no tener la precisión adecuada, pero por la premura de la situación estas fórmulas nos pueden ser muy útiles. Los datos a continuación son en milímetros de mercurio:
Presión Arterial Media (PAM): Presión Diastólica x 2 + Presión Sistólica / 3
Presión Sistólica: (Edad x 2) + 80
Presión Diastólica: 2/3 de la Presión Sistólica
Hipotensión en niños mayores de 10 años: Presión Sistólica menor de 90
Hipotensión en niños de 1 a 10 años: Presión Sistólica menor que: 70 + (edad en años x 2)
Hipotensión en niños de 1 a 12 meses: Presión Sistólica menor de 70
Hipotensión en Neonatos: PAM menor que la edad gestacional en semanas al nacimiento
Hipertensión: Presión sistólica y diastólica igual o superior del percentil 95 para sexo, edad y talla
Fórmulas para calcular la presión arterial en los niños
Hace rato quería escribir en el blog acerca de este controversial tema, y que mejor disculpa que el artículo publicado este mes en la revista Pediatrics denominado: Organic Foods: Health and Environmental Advantages and Disadvantages en que se estudia a profundidad este tema bajo la luz de la evidencia.
Muchos padres por preocupación real o incluso por moda, preguntan sobre los beneficios de los alimentos orgánicos. Hay mucha información y estudios acerca de las cualidades de la alimentación orgánica, pero lamentablemente menos del 20% de los estudios disponibles tienen una calidad científica adecuada.
Basado en el artículo, les dejo algunas conclusiones:
- La industria de los alimentos orgánicos está en gran crecimiento ayudada por la publicidad.
- Un terreno orgánico es quel en que en los últimos 3 años no se han usado pesticidas, herbicidas y fertilizantes y tiene una zona de transición en sus fronteras que es suficiente para evitar la contaminación de terrenos adyacentes.
- Un alimento orgánico es aquel producido en un terreno orgánico y en el que no se han utilizado en su producción esteroides, hormonas, pesticidas, fertilizantes, químicos sintéticos, antibióticos no terapéuticos, ingeniería genética e irradiación. Si se puede usar sal y agua.
- Un alimento orgánico se puede dividir, en términos generales, en: 100% orgánico, orgánico (95% de ingredientes orgánicos) y hecho con ingredientes orgánicos (al menos 70% de ingredientes orgánicos).
- Los alimentos orgánicos son en promedio un 40% más costosos. Esto debido a que hay menor productividad, la alimentación de los animales es más cara y la mano de obra es más costosa.
- Los estudios no demuestran mejores contenidos nutricionales en los alimentos orgánicos versus en aquellos que no lo son. Solo hay una leve diminución en el contenido de nitratos y leve aumento en los antioxidantes y fósforo de los productos orgánicos, pero esto depende, por ejemplo, de las características geológicas, climáticas y geográficas del terreno.
- Con respecto a la leche, su contenido de nutrientes depende de lo que la vaca coma y donde viva. Hay un poco más de ácido linoleíco conjugado y antioxidantes.
- La hormona de crecimiento utilizada en el ganado no afectan al ser humano porque son específicas para estos animales, es más, son benéficas al medio ambiente, porque su uso disminuye el número de vacas necesarias para producir la misma cantidad de leche y carne, disminuyendo así la cantidad de metano lanzado a la atmósfera y ayudando así a mejorar el problema del calentamiento global.
- Con respecto a los esteroides sexuales los estudios no son concluyentes. Los usados en animales si son activos en el ser humano, pero sus concentraciones son muy bajas. Existen preocupaciones acerca de la posibilidad de su asociación con cáncer de seno y la pubertad precoz, pero esta hipótesis no ha sido comprobada a la luz de la evidencia actual.
- Se debería disminuir el uso de antibióticos no terapéuticos en animales para disminuir el número de microrganismos multiresistentes que pueden afectar al ser humano.
- Es deseable que los alimentos para consumo humano no contengan pesticidas. Es claro que los alimentos orgánicos contienen menos pesticidas, pero no hay estudios que demuestren con certeza que la alimentación normal (con medidas gubernamentales que controlen el uso de agroquímicos) produzca daños en la salud.
- No hay consenso si las granjas orgánicas son mejores para el medio ambiente. Contaminan menos pero son menos eficientes. Hay voces respetables y estudios serios a favor y en contra.
- Las diferencias entre alimentación convencional y orgánica son mínimas. No hay evidencia clínica de diferencias nutricionales significativas.
- Si las granjas orgánicas investigan más y se hacen más eficientes los costos de los alimentos orgánicos en el futuro pueden bajar.
- Se necesitan más estudios bien elaborados para poder sacar conclusiones y dar recomendaciones acerca de este tipo de alimentación.
- El pediatra debe seguir recomendando el consumo de frutas, vegetales, alimentos bajos en grasas, cereales y una dieta balanceada diaria.
- Definir con las familias basado en los conocimientos que aporta este estudio, el uso y los beneficios de los alimentos orgánicos.
- Recordemos que en Latinoamérica primero debemos garantizar el acceso de una adecuada nutrición en los niños pobres, que en centrarnos en controversias que atañen a personas con alto poder adquisitivo, sin que esto implique tampoco, ignorar el conocimiento que este estudio nos trae para dar una asesoría adecuada a aquellos padres que puede pagar por estos alimentos.
Si quieren ver el artículo, Click AQUÍ.
Alimentos Orgánicos
Los sistemas de salud en nuestros países Latinoaméricanos sufren de falencias e injusticias importantes que afectan a pacientes y personal de salud.
A continuación les dejo como ejemplo una de tantas cartas que me envían médicos, pediatras, residentes, enfermeras y padres de familia acerca de esta problemática.
Es de un residente de Venezuela y les comparto mi respuesta, que aunque corta, refleja mi opinión.
Les dejo esto para que reflexionen y opinen.
Hola Dr. Palacio:
Buenas noches, espero se encuentre usted bien, estoy terminando 2 años de residencia en un hospital público de mi país de origen (Venezuela), donde usted como seguramente sabe, cada vez se esta haciendo imposible vivir, he tomado la decisión de emigrar y como estuve unos días en Bogotá no pude evitar la tentación de considerar Colombia como un destino posible para hacer mi post-grado de Pediatría, quisiera me diera su opinión al respecto si no es mucha molestia, la vida hospitalaria en mi país es un caos, y siento que no estudie 6 años de carrera mas 2 de internado para pelear con pacientes y decidir a quien dejo hospitalizado en el piso y a quien mando a su casa sin esperanza, un taxista de Bogotá me dijo que los hospitales en su país estaban en las mismas condiciones que los nuestros, cosa que me costó un mundo creer, creo que usted será mi referencia fidedigna! adoro su blog! es lo que sueño que debe ser un pediatra jeje! de antemano gracias con lo que me pueda ayudar! abrazos!
A continuación mi respuesta:
Hola ........ !
A continuación les dejo como ejemplo una de tantas cartas que me envían médicos, pediatras, residentes, enfermeras y padres de familia acerca de esta problemática.
Es de un residente de Venezuela y les comparto mi respuesta, que aunque corta, refleja mi opinión.
Les dejo esto para que reflexionen y opinen.
Hola Dr. Palacio:
Buenas noches, espero se encuentre usted bien, estoy terminando 2 años de residencia en un hospital público de mi país de origen (Venezuela), donde usted como seguramente sabe, cada vez se esta haciendo imposible vivir, he tomado la decisión de emigrar y como estuve unos días en Bogotá no pude evitar la tentación de considerar Colombia como un destino posible para hacer mi post-grado de Pediatría, quisiera me diera su opinión al respecto si no es mucha molestia, la vida hospitalaria en mi país es un caos, y siento que no estudie 6 años de carrera mas 2 de internado para pelear con pacientes y decidir a quien dejo hospitalizado en el piso y a quien mando a su casa sin esperanza, un taxista de Bogotá me dijo que los hospitales en su país estaban en las mismas condiciones que los nuestros, cosa que me costó un mundo creer, creo que usted será mi referencia fidedigna! adoro su blog! es lo que sueño que debe ser un pediatra jeje! de antemano gracias con lo que me pueda ayudar! abrazos!
A continuación mi respuesta:
Hola ........ !
Gracias por escribir y por tus palabras.
Lamentablemente tiene mucho de cierto que el sistema de salud de Colombia está en crisis, sería muy complicado y largo describirte lo que pasa en este mail, pero lo importante es tratar a los pacientes y sus padres con amor y pasión, siendo responsables, estudiando, actualizándonos, siendo éticos. Y tambi´n, por qué no; combatiendo las injusticias sociales de nuestros sistemas de salud, algo alo que me enfrenté en mi país hace más de 2 años. No conozco de cerca el caso venezolano, así que no puedo opinar, pero de lo que no estamos exentos es de ser críticos con nuestros gobiernos y no callar ante las injusticias, no sólo quejarnos, debemos proponer y dar soluciones.
Te mando un abrazo desde Medellín Colombia!
Si me permites pondré esta carta en el blog, por ahora sin tu nombre a menos que tu lo autorices.
Carta de un Residente, a propósito de los sistemas de salud.
Les traigo en esta oportunidad la edición completa de la revista Clínicas Pediátricas de Norteamérica de agosto de este año. En ella se abordas los temas más importantes de urología pediátrica como la hidronefrosis, el reflujo vesico ureteral, trastornos de diferenciación sexual, controversias de la circuncisión, infección urinaria, urolitiasis en niños, oncología urológica, emergencias urológicas.
Les agradezco a los amigos de Pediatroblastos.
Para ver y descargar la revista hagan click AQUÍ.
Clínicas Pediátricas de Norteamérica Agosto 2012: Revisión Urología
La AAP es su revista Pediatrics, este mes, publica la guía para la evaluación y tratamiento de la hernia inguinal en los menores de un año.
Deja más incertidumbres que certezas, pero les recomiendo su lectura AQUÍ.
Valoración y Manejo de la Hernia Inguinal en neonatos y lactantes
En la revista Neurolgy sale publicada esta guía de manejo de los Espasmos Infantiles o llamados Sindrome de West cuando cumple los tres criterios de: espasmos epilépticos, retraso en el neurodesarrollo e hipsarritmias en el EEG. Hace énfasis en el manejo co ACTH o prednisolona y Vigabatrina
Hace una actualización de la guía 2004 y la pueden descargar AQUÍ.
Guía de manejo de los Espasmos Infantiles
Leer la Mente
El 22 de agosto de 2012 la NICE publicó sus guías para el uso de antibióticos en sepsis neonatal temprana. entre otras cosas, da las recomendaciones para profilaxis intra parto para el estreptococo del grupo B, da a conocer los factores de riesgo para sepsis temprana, los paraclínicos requeridos para el estudio de un bebé con riesgo séptico, determinar la necesidad o no del uso de antibióticos, la duración del tratamiento con éstos dependiendo si es sospecha, infección confirmada, meningitis y otras variables.
Está muy interesante y se pueden extrapolar muchos de los conocimientos de los ingleses a nuestra práctica en Latinoamérica.
Para ver la guía, hagan clic AQUÍ por favor.
Guía NICE para uso de antibióticos en sepsis neonatal temprana
Estas son las guías NICE publicadas este mes, acerca de la neutropenia febril en pacientes bajo tratamiento del cáncer. Aplica tanto para niños como para adultos. La publico en el blog para todos aquellos que quieran profundizar en el tema.
Pueden verla haciendo click AQUÍ.Sepsis Neutropénica o Neutropenia Febril
Este mes la revista Anales de Pediatría saca a la luz un artículo en que se dan las recomendaciones para la asistencia respiratoria del recién nacido y se realizó por recomendaciones de la sociedad española de neonatología. Es útil para repasar aspectos básicos de la ventilación mecánica.
Para verlo hagan por favor click AQUÍ.
Repaso acerca de ventilación mecánica neonatal
A continuación les dejo el link de una presentación que hice en power point acerca de la anemia de la prematurez. El mensaje más importante es que las transfusiones de glóbulos rojos deben tener indicaciones claras y precisas y la mejor transfusión es aquella que no se hace.
El link es el siguiente: https://www.box.com/s/k56roh60fqsuztodkz02
Anemia de la Prematurez (Power Point)
Como pueden ver y comprobar, los links de libros en internet caducan rapidamente, así que aprovechen este donde está dividido en 3 partes el libro de Nelson de Pediatría en su edición 19. Me llegó hoy mismo y lo comparto con todos ustedes. Espero que les sirva mucho.
Hagan click por favor AQUÍ.Libro de Nelson de Pediatría Edición 19 Gratis (link de descarga)
La Academia Americana de Pediatría (AAP) acaba de publicar su Task Force o su posición oficial frente a la circuncisión.
Principalmente en África se han hecho muchos estudios acerca de la protección que confiere este procedimiento, especialmente frente a la infección por el VIH, debido a la alta incidencia de esta infección en este continente.
En los Estados Unidos este procedimiento es relativamente común y por eso la AAP ha puesto sus ojos en la circuncisión.
Revisando su previa publicación de 1999 y las nuevas evidencias frente al tema se decidió, basada en los riegos versus los beneficios, que la circuncisión debería hacerse en todos los recién nacidos masculinos sanos, siempre y cuando, sus padres autoricen el procedimiento y estén informados acerca de los motivos de la cirugía, sus riesgos y complicaciones y sus cuidados post operatorios. Obviamente este procedimiento debe ser realizado por personal idóneo y entrenado.
La circuncisión es un procedimiento relativamente sencillo en que se usan varios dispositivos para realizarlo: El clamp de Gomco, el clamp de Mogen y el dispositivo Plastibell son los más usados. Normalmente se hace por aspectos religiosos o por fimosis severas que ocasionan complicaciones para la micción e infecciosas.
Según el Centers for Disease Control and Prevention (CDC), sólo por su efecto en la disminución de la transmisión del VIH, que rodea el 15% en el transcurso de la vida de los hombres sometidos a la circuncisión, este es un procedimiento costo-efectivo, además, reduce el riesgo de otras infecciones de transmisión sexual como el virus del papiloma humano (PVH), úlceras genitales tanto en el hombre como en su compañera sexual estable femenina, añadiendo, que en ellas, también se reduce la incidencia de vaginosis bacteriana.
Con respecto a las infecciones urinarias (ITU) en hombres, la circuncisión demuestra también su beneficio en reducir su incidencia, aunque el número necesario para tratar (NNT) seria de 100 circuncisiones para evitar una ITU, el beneficio sería mayor en pacientes con predisposición pata ITU's como aquellos que padecen reflujo vesicoureteral.
El cáncer de pene reduce también su incidencia con la circuncisión y al prevenir el PVH indirectamente disminuye la presentación de cáncer de cuello uterino asociado a este virus en las compañeras sexuales de hombres circuncidados.
Se espera que esta medida poco a poco se vaya extendiendo, se entrene adecuadamente al personal de salud y se suministren los recursos económicos en los países para realizarla.
Si quieren ver el artículo completo, pueden hacer click AQUÍ y descargarlo.
Circuncisión
Un cordial saludo.
Primero que todo, les quiero agradecer las miles y miles de visitas que tengo en el blog PIPEDIATRA, sus correos electrónicos y sus comentarios. También agradezco mucho a los que me siguen en la cuenta de Twitter @PIPEDIATRA
Quisiera aclarar algo con respecto a la solicitud de artículos y espero que entiendan mi posición, la cual hago con el absoluto respeto hacia ustedes que son la razón de ser de este blog.
Veo que me escriben solicitándome "algún" artículo sobre temas determinados, mi función en este blog es suministrar información que pienso puede ser de utilidad, pero no es hacer la tarea de un interno o estudiante, o hacer la investigación y la búsqueda en internet en lugar de alguien. Cuando ofrezco mi ayuda con algún artículo me refiero es que si tengo acceso a este, yo lo envío con todo el gusto y apenas me sea posible; pero requiero, y esto es MUY IMPORTANTE, que ustedes se tomen por lo menos el "trabajo" de buscar la referencia bibliográfica del artículo que desean, por favor no me pidan cosas como: Dr Felipe por favor mándeme artículos buenos y actualizados que existan de sepsis y si tiene libros también que para mañana tengo una ponencia del tema. Yo, al igual que muchos de ustedes, no tengo todo el tiempo disponible para hacer por ustedes la labor que les encomendaron o desean investigar. Si me envían un correo por ejemplo diciendo: Dr Felipe, por favor me envía, si es posible, el artículo denominado ..... que salió en el año .... en el número: ... de la revista: ..... En ese caso muy probablemente si les pueda ayudar y lo haré con mucho gusto, repito, si tengo acceso a él.
Con respecto a las personas que no son cercanas al ámbito de la salud y son por lo general familiares de pacientes pediátricos, les recuerdo que este no es un sitio para formular o hacer diagnósticos sobre los padecimientos que tienen sus niños, y es más, me atrevo a darles un consejo, y es que desconfíen de sitios de internet que hacen este tipo de cosas a menos que sean ampliamente conocidos y respaldados, ya que hacer esto pienso que éticamente tiene sus inconvenientes y NADA reemplaza la visita presencial donde el médico y en este caso donde el pediatra, ya que una adecuada historia clínica con un buen exámen físico del paciente son FUNDAMENTALES para un adecuado abordaje y diagnóstico. Entiendo sus angustias al tener un familiar enfermo pero es la posición que mi conciencia me pide tomar.
Mucho de lo que escribo en esta carta lo he respondido en varios correos electrónicos.
Espero comprendan y sigan visitando este blog, recuerden que de su retroalimentación depende que sigamos adelante con este proyecto gratuito para Latinoamérica.
Un abrazo.
Felipe Andrés Palacio
Pediatra
Medellín - Colombia
Primero que todo, les quiero agradecer las miles y miles de visitas que tengo en el blog PIPEDIATRA, sus correos electrónicos y sus comentarios. También agradezco mucho a los que me siguen en la cuenta de Twitter @PIPEDIATRA
Quisiera aclarar algo con respecto a la solicitud de artículos y espero que entiendan mi posición, la cual hago con el absoluto respeto hacia ustedes que son la razón de ser de este blog.
Veo que me escriben solicitándome "algún" artículo sobre temas determinados, mi función en este blog es suministrar información que pienso puede ser de utilidad, pero no es hacer la tarea de un interno o estudiante, o hacer la investigación y la búsqueda en internet en lugar de alguien. Cuando ofrezco mi ayuda con algún artículo me refiero es que si tengo acceso a este, yo lo envío con todo el gusto y apenas me sea posible; pero requiero, y esto es MUY IMPORTANTE, que ustedes se tomen por lo menos el "trabajo" de buscar la referencia bibliográfica del artículo que desean, por favor no me pidan cosas como: Dr Felipe por favor mándeme artículos buenos y actualizados que existan de sepsis y si tiene libros también que para mañana tengo una ponencia del tema. Yo, al igual que muchos de ustedes, no tengo todo el tiempo disponible para hacer por ustedes la labor que les encomendaron o desean investigar. Si me envían un correo por ejemplo diciendo: Dr Felipe, por favor me envía, si es posible, el artículo denominado ..... que salió en el año .... en el número: ... de la revista: ..... En ese caso muy probablemente si les pueda ayudar y lo haré con mucho gusto, repito, si tengo acceso a él.
Con respecto a las personas que no son cercanas al ámbito de la salud y son por lo general familiares de pacientes pediátricos, les recuerdo que este no es un sitio para formular o hacer diagnósticos sobre los padecimientos que tienen sus niños, y es más, me atrevo a darles un consejo, y es que desconfíen de sitios de internet que hacen este tipo de cosas a menos que sean ampliamente conocidos y respaldados, ya que hacer esto pienso que éticamente tiene sus inconvenientes y NADA reemplaza la visita presencial donde el médico y en este caso donde el pediatra, ya que una adecuada historia clínica con un buen exámen físico del paciente son FUNDAMENTALES para un adecuado abordaje y diagnóstico. Entiendo sus angustias al tener un familiar enfermo pero es la posición que mi conciencia me pide tomar.
Mucho de lo que escribo en esta carta lo he respondido en varios correos electrónicos.
Espero comprendan y sigan visitando este blog, recuerden que de su retroalimentación depende que sigamos adelante con este proyecto gratuito para Latinoamérica.
Un abrazo.
Felipe Andrés Palacio
Pediatra
Medellín - Colombia
Carta de Aclaración para las personas que solicitan información o artículos en este blog
Los invito al VI curso de residentes de pediatria de la Universidad Pontificia Bolivariana, un espacio para forjar entre todos un mejor futuro para los niños.
El curso se va a realizar el proximo 20 y 21 de septiembre y tiene un valor de 70.000 pesos para Medicos Generales y Pediatras, 55,000 pesos para Estudiates que incluye refrigerio y memorias, estos los pueden consignar en la cuenta de bancolombia 23861583112 a nombre de Carlos Mario Martinez o cancerlarlos el día del evento.
Tambien se venderan las Memorias del evento.
VI curso de residentes de pediatría de la UPB Tácticas y Prácticas Pediátricas
Nuevamente los invito a este buen evento que se realizará el 21 de septiembre de 2012, se trataré el tema de urgencias. Para ver más información hagan click en la imagen y también se pueden inscribir en este link: https://docs.google.com/spreadsheet/viewform?formkey=dERkNGFnb0o0eVdaanJ2ajhpam9Gdnc6MQ
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XI Jornadas Pediátricas Hospital Universitario Clínica San Rafael
La espasticidad es una complicación frecuente en la parálisis cerebral infantil y en otros desórdenes neuro musculares de la población pediátrica. Recientemente, la NICE publicó las guías de manejo de la espasticidad para unificar manejos y dar a conocer las diferentes clases de tratamientos que existen y recomiendan individualizar cada caso, según el tipo de paciente al que se enfrenta el médico.
Espero les sea de utilidad esta guía que nos dejan los Ingleses. Para verla por favor hagan click AQUÍ.
Guias para el manejo de la espasticidad en niños con parálisis cerebral
Dicen que una imagen vale más de mil palabras, esta la tomé de Internet.
El 70% de los niños maltratados se vuelven maltratadores.
¡¡¡ NO AL MALTRATO INFANTIL EN NINGUNA DE SUS FORMAS !!!
Maltrato Infantil: Círculo Vicioso
Cordialmente los invito a este evento que se llevará a cabo en Acapulco - México del 16 al 18 de agosto en el hotel Fairmont Acapulco Princess. Con invitados y conferencistas de primer nivel de diferentes partes del mundo.
Más informes en el siguiente link: http://congressmedic.com/I Seminario Mundial de Neonatología "Bebés sin Fronteras"
Este artículo salió publicado en la revista Journal of Pediatric and Gastroenterology and Nutrition y lo pueden ver haciendo click AQUÍ.
El consumo de leche de vaca tiene opiniones favorables y desfavorables. Este artículo nos habla sobre las controversias que hay acerca del tema, por ejemplo: su relación con la ingesta de hierro, el autismo, la diabetes mellitus tipo 1, la intolerancia a la lactosa, la alergia a la proteína de la leche de vaca, la obesidad y otros.
Los invito primero a informarse bien sobre el tema leyendo este interesante artículo para tomar conclusiones en su prática diaria y antes de hacer recomendaciones a sus pacientes.
¿Es la Leche de Vaca Peligrosa para la Salud de los Niños?
Son publicadas en marzo por la IDSA (Infectious Disease Society of America). Para los niños se recomienda como primera línea de tratamiento la amoxicilina + clavulanato 45mg/kg/día dividida en 2 dosis. Se habla también de la duración del tratamiento: corto vs largo, del uso de esteroides y de lavados con solución salina.
Les dejo la imagen del algoritmo de manejo que pueden ver de mayor tamaño si hacen click sobre ella y el artículo completo lo pueden descargar haciendo click AQUÍ.
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Guía de Práctica Clínica para la Rinosinusitis Aguda en Niños y Adultos
Estas guías de la OMS (WHO) de este año 2012 nos dan una profundización acerca del manejo del dolor en la población pediátrica. Recomiendan el uso de la estrategia de dos pasos, es decir, el primer paso es usar como medicamentos de primera línea el acetaminofén (paracetamol) o ibuprofén para el dolor leve y morfina para el dolor moderado a severo.
Si quieren profundizar en la guía, pueden descargarla haciendo click AQUÍ.
Guía de la Organización Mundial de la Salud para el tratamiento del dolor persistente en niños
Este es un artículo tomado del Boletín Médico del Hospital Infantil de México, en donde la Dra. Sánchez y el Dr. García hacen una muy buena revisión de la pancreatitis aguda en niños.
Para ver el artículo, Click AQUÍ.
Pancreatitis Aguda
Las pataletas son episodios angustiantes tanto para los padres como para el niño y hacen parte de un hito en el desarrollo de los niños principalmente entre los 18 meses y los 3 años de edad, justo en la etapa donde la autonomía está en pleno desarrollo.
Por lo general el niño se tira al suelo, llora fuertemente, grita, lanza objetos y esto genera inconvenientes a nivel del seno familiar.
Como suelo decirlo: Los problemas en la crianza NUNCA son problemas del niño, el infante no es el culpable, y tampoco se trata de buscar culpables en los padres o en los cuidadores, pero las pataletas se presentan de forma frecuente en niños en quienes las pautas de crianza son inconsistentes que confunden a los niños y niñas, creándoles baja tolerancia a las circunstancias que se presentan fuera de lo esperado por ellos, en otras palabras, son niños poco preparados para el "NO" que como respuesta le puede dar el entorno o sus cuidadores. Son niños que no son criados con el concepto que llamo carencia necesaria, es decir, a los niños no siempre se les puede decir que si a todo o dar gusto en todo, así se tengan los medios económicos suficientes, ya que el mundo no siempre los va a tratar del modo en que unos padres amorosos y suplidores de todas las necesidades lo pueden hacer. A los niños hay que prepararlos para un mundo en que las cosas hay que lograrlas con cierto esfuerzo, que puede ser mucho o poco, pero requiere trabajo, algunas dosis de sacrificio y que las recompensas serán así mucho más valoradas.
Pero, ¿Qué hacer cuando hay una pataleta?
Una situación común es cuando a un niño en un supermercado no se le da un elemento determinado. Este se pone a llorar, grita y se lanza al suelo, generando incomodidad en los padres, sentimientos de vergüenza o de culpa y también rabia.
Lo primero que se debe hacer es NO PERDER EL CONTROL EN NINGÚN MOMENTO, se debe actuar con absoluta calma, saber que es algo que sucede en los niños y que manejándolo de manera adecuada se va a evitar que vuelva a aparecer en el futuro, o por lo menos, a disminuir su frecuencia de aparición.
Si es en un sitio público como este caso, se lleva al niño a un lugar tranquilo, ignorar esta conducta y dialogar con los niños al final del episodio cuando estén tranquilos y en capacidad de escucharnos. Si existe riesgo de alguna lesión física por parte del niño, es bueno sentarse detrás del niño, abrazarlo con firmeza y decirle en un tono moderado y amoroso que se calme, que se tranquilice y que no está haciendo las cosas bien, que cuando se calme pueden hablar.
Durante la pataleta se debe evitar regañar, gritar, dar explicaciones al niño, comparar con otras personas y no ceder ante los requerimientos del niño, porque esto último perpetuaría el comportamiento erróneo ya que lo utilizaría como forma de obtener ganancias secundarias.
Si el adulto no pierde la paciencia, conserva la calma, escucha al niño y lo trata con amor, el pequeño se sentirá protegido, escuchado y seguro en esa situación que le generó malestar y entenderá que pidiendo las cosas de otro modo, hablando, obtendrá siempre mejores resultados.
La Puericultura, que es el arte de la crianza, es difícil en muchas ocasiones, pero si la motivación es el amor, los resultados que se obtendrán serán siempre fabulosos y haremos de nuestros niños unas personas seguras de si mismas y con posibilidades de éxito en la vida.
PATALETAS
Soy un hombre ahora y fui criado en gran parte por mi abuela Sofía. Ella para mí era mi mamá, mi amiga, mi cuidadora, mi consejera, mi ejemplo, la mejor mujer que conocí, el ejemplo perfecto del amor desinteresado, una fuente constante de buen humor y optimismo, la sabiduría, era un verdadero ángel en esta tierra. Soy pediatra por ella, pero más importante que eso, soy un ser humano por ella y fueron sus valores, los que ella me inculcó, los que trato de imitar día a día. Por eso cuando falleció el 20 de febrero de este año, perdí una gran parte de mi vida. Pero ahora al lado de otros ángeles me cuida.
Esta introducción me sirve para valorar la función de los abuelos en la crianza de los hijos. Ellos son maestros capaces de enseñar con toda la paciencia del mundo y sobre todo, con mucho amor. Su estado les da la libertad de ser mas laxos con las reglas y dedicar más tiempo para compartir con sus nietos, reforzar los vínculos familiares contando sus historias y tradiciones familiares, y suministrando sus experiencias valiosas. en muchas ocasiones, como en mi caso, son los principales protagonistas en la crianza de los niños.
Con mucho amor hacia ellos se les debe hacer entender las normas de crianza y cuando estas de alguna manera entren en conflicto con las tradiciones familiares o culturales, se debe dialogar en un ambiente tranquilo y si es necesario, consultar al pediatra ante cualquier duda.
A los abuelos hay que escucharlos, aprender de ellos, debemos sentirnos orgullosos de ellos, involucrarlos activamente en la crianza de los hijos, deben tener espacio para compartir con sus nietos, se deben tratar con dignidad y respeto para enseñar a los niños a hacer lo mismo. Sociedades que respetan a sus abuelos y aprenden de ellos son más pacíficas y equilibradas.
Los Abuelos Y La Crianza De Los Niños
México es el país, luego de Colombia, que más visita este blog de pediatría. Por ese motivo, a mis amigos de ese hermoso país les dejo las guías Mexicanas para el manejo de la Enfermedad de Membrana Hialina o Sindrome de Dificultad Respiratoria Neonatal, que estoy seguro también nos servirán a los que vivimos en otros países de Latinoamérica. Contiene los niveles de evidencia de las recomendaciones de manejo de esta entidad y responde a las preguntas más frecuentes.
Para ver las guías, por favor Clic AQUÍ.
Tratamiento del Sindrome de Dificultad Respiratoria Neonatal (GUIA MEXICANA)
Los invito cordialmente a este congreso en honor al Dr Rafael Barberi Zamorano. Se llevará a cabo en Bogotá en el Hotel Tequendama el 4 y 5 de Julio de 2012.
TODOS y TODAS debemos estar en contra del maltrato infantil. Clic en la imagen para verla más grande.
XIX Congreso Colombiano de Prevención y Atención al Maltrato Infantil
Este artículo nos actualiza en este tema y nos ayuda, si nos basamos en sus recomendaciones, a disminuír la transmisión vertical del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Estas recomendaciones,pretenden resumir los principales aspectos de este seguimiento, incluyendo el manejo en sala de partos, el tipo de lactancia, la profilaxis antirretroviral neonatal, el diagnóstico de la infección por el VIH, las comorbilidades en la época neonatal, la toxicidad a corto y a medio plazo, las inmunizaciones y otras medidas profilácticas y el seguimiento a largo plazo.
Para ver el artículo clic AQUÍ.
Estas recomendaciones,pretenden resumir los principales aspectos de este seguimiento, incluyendo el manejo en sala de partos, el tipo de lactancia, la profilaxis antirretroviral neonatal, el diagnóstico de la infección por el VIH, las comorbilidades en la época neonatal, la toxicidad a corto y a medio plazo, las inmunizaciones y otras medidas profilácticas y el seguimiento a largo plazo.
Para ver el artículo clic AQUÍ.
Recomendaciones de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica para el seguimiento del niño expuesto al VIH y medicamentos antirretrovirales durante el embarazo y el período neonatal
Este artículo es tomado de una ponencia del Dr José Herranz en la XXXVI Reunión anual de la Sociedad Española de Neurología Pediátrica.
A continuación el resumen del artículo:
"La selección de un primer fármaco antiepiléptico en niños y adolescentes puede hacerse al azar, con la influencia promocional de las casas comerciales, basándose en los ensayos clínicos que motivan su comercialización, con las conclusiones de los metaanálisis, en la medicina basada en la evidencia, en estudios abiertos realizados después de la comercialización, en guías consensuadas de expertos, o tomando como base la experiencia personal. Tras realizar una crítica de todos estos procedimientos, el autor se inclina por la experiencia personal como método idóneo, siempre que se trate de una amplia y prolongada experiencia personal cimentada en la dedicación preferente a los aspectos básicos, clínicos, neurofisiológicos, farmacológicos y terapéuticos de las epilepsias".
Una reflexión: Aunque la experiencia desde el punto de vista de la medicina basada en la evidencia tiene bajo poder para basar en ella decisiones clínicas o terapéuticas, este artículo es un excelente ejemplo para demostrar que la experiencia, en este caso del Dr Herranz, es muy valiosa y nos puede ayudar enormemente para tomar una decisión, especialmente cuando esta no es nada fácil.
Para ver el artículo completo, por favor hagan click AQUÍ.
A continuación el resumen del artículo:
"La selección de un primer fármaco antiepiléptico en niños y adolescentes puede hacerse al azar, con la influencia promocional de las casas comerciales, basándose en los ensayos clínicos que motivan su comercialización, con las conclusiones de los metaanálisis, en la medicina basada en la evidencia, en estudios abiertos realizados después de la comercialización, en guías consensuadas de expertos, o tomando como base la experiencia personal. Tras realizar una crítica de todos estos procedimientos, el autor se inclina por la experiencia personal como método idóneo, siempre que se trate de una amplia y prolongada experiencia personal cimentada en la dedicación preferente a los aspectos básicos, clínicos, neurofisiológicos, farmacológicos y terapéuticos de las epilepsias".
Una reflexión: Aunque la experiencia desde el punto de vista de la medicina basada en la evidencia tiene bajo poder para basar en ella decisiones clínicas o terapéuticas, este artículo es un excelente ejemplo para demostrar que la experiencia, en este caso del Dr Herranz, es muy valiosa y nos puede ayudar enormemente para tomar una decisión, especialmente cuando esta no es nada fácil.
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Epilepsia en Niños y Adolescentes. Selección del primer fármaco: Evidencia vs experiencia personal
Este artículo lo tomé de la revista Semana y será siempre de actualidad, ¿Cómo nos gustaría a los médicos morir basados en las experiencias que tenemos con nuestros pacientes?.
Un ejemplo que se me viene a la cabeza, basado en mi opinión, el encarnizamiento terapéutico que se está haciendo con Gustavo Cerati vocalista del grupo Soda Stéreo, desde mi punto de vista este es un caso de distanasia éticamente inaceptable. Como amante del rock en español lamento mucho la situación de Cerati. Yo como médico no quisiera morir así.
A continuación el artículo:
Ésta es la opinión del médico estadounidense Ken Murray quien en febrero de este año publicó un artículo afirmando que, dejando a un lado los avances más recientes de la medicina, un gran número de profesionales de la salud opta por una muerte tranquila, sin intervenciones cruentas e innecesarias.
Aunque este punto de vista está lejos de ser unánime, el artículo se volvió viral en internet y su autor recibió cientos de correos de otros médicos como él, que se mostraban de acuerdo.
"Yo creo que los médicos tienen suficiente conocimiento de la medicina moderna como para saber sus límites. Casi todos han sido testigos de lo que llamamos 'cuidados inútiles' aplicados a los pacientes", le explicó Murray a BBC Mundo.
Él se refiere en particular a las situaciones en las que para resucitar al paciente se le presiona el pecho a riesgo de romperle las costillas, se lo perfora para conectarle un tubo a las vías respiratorias y se lo pincha con agujas intravenosas por diversas partes del cuerpo. Procedimientos que logran con suerte prolongar la vida de los pacientes por apenas unas horas o, en la mayoría de los casos, dice Murray, fracasan en su intento.
Culpa de la televisión
Pero si al momento de graduarse, los médicos se comprometen solemnemente a velar por la salud de sus pacientes, ¿cómo es posible que les administren una serie de cuidados que algunos consideran totalmente inaceptables para sí mismos? ¿No resulta una paradoja que los médicos terminen haciéndole a sus pacientes algo que uno -en palabras de Murray- no le haría ni a su peor enemigo?
"El problema es que los médicos no eligen qué se le hace a un paciente, sino que son los mismos pacientes los que eligen", le dijo el médico a BBC Mundo intentando explicar esta contradicción aparente.
Y los pacientes, así como los familiares, oscilan entre la fe excesiva en la medicina y la ignorancia de sus alcances. Al final, todos descargan en el médico la responsabilidad "de hacer todo lo que esté a su alcance para salvarle la vida al enfermo".
En parte, acepta, "se ha llegado a esta situación por culpa de los médicos".
"Cuando se trata de la comunicación, los profesionales de la salud son terribles. Utilizan un lenguaje plagado de tecnicismos que resulta incompresible y los pacientes acaban con falsas expectativas de lo que va a ocurrir", señala el médico.
Además, dice, con la influencia de la televisión y la sobreabundancia de series médicas que presentan situaciones totalmente irreales, a los médicos se les hace muy difícil hacerles entender a sus pacientes cuáles son las garantías de éxito de ciertos procedimientos médicos.
"Es casi imposible que la gente entienda que la resucitación cardiopulmonar (CPR, por sus siglas en inglés), por ejemplo, no es un método fabuloso", dice Murray.
Según un estudio llevado a cabo en 2010 por investigadores de la Universidad de Tokio que analizó los resultados de la aplicación de estas maniobras -destinadas a asegurar la oxigenación de los órganos vitales cuando se detiene súbitamente la circulación de la sangre- de 95.000 casos, sólo el 8% dio resultados positivos.
"Mientras que en la televisión, el 75% de los casos de CPR da buenos resultados y es muy difícil luchar contra la televisión", añade.
Indicaciones por escrito
Aunque la teoría de Murray está basada principalmente en sus observaciones llevadas a cabo durante más de 30 años de práctica profesional, un estudio publicado en 2003 por Joseph Gallo y otros investigadores de la Universidad John Hopkins, en Estados Unidos, indica que cuando hay que tomar decisiones respecto a la salud en los momentos finales de la vida, el 64% de los profesionales de la salud consultados, había dejado indicaciones por escrito de lo que querían y no querían que se hiciera con ellos, en caso de quedar incapacitados de tomar decisiones.
En cambio, sólo el 20% del público en general lo había hecho.
Según le explicó a BBC Mundo Dan Morhaim, médico, político y autor del libro "The Better End" (Un final mejor), si bien hay médicos que deciden luchar contra su enfermedad hasta "las últimas consecuencias", hay muchos otros que dejan instrucciones por escrito, "porque han visto lo que ocurre si no lo hacen: el enfermo es sometido a un proceso doloroso y tortuoso".
"Yo a veces me he sentido culpable por hacerle cosas a un paciente que preferiría no hacer, pero en la situación actual, es imposible no hacerlo", explica Morhaim en referencia a la obligación de los médicos de respetar los deseos de sus pacientes.
Por esta razón, está haciendo campaña para cambiar este sistema y alentar a la población a completar un formulario en el que dejen constancia de sus deseos para el momento final, algo que puede sonar razonable dentro de la cultura anglosajona pero quizá un tanto extraño para la idiosincrasia latina.
La muerte nos iguala a todosEn el otro lado del espectro, se encuentran médicos como Juan O'Connor, un oncólogo argentino del Instituto Alexander Fleming y la Fundación Favaloro, acostumbrado a tratar con pacientes terminales dentro y fuera del marco de los profesionales de la salud.
En su experiencia, la cercanía de la muerte es el punto que nos iguala a todos.
"Quizás es muy común escuchar en una conversación de médicos, que uno diga: 'Si yo llego a estar como ese pobre hombre no quiero que me hagan nada, déjenme morir'. Pero esta es la opinión de muchos médicos desde un aparente estado de salud", le dijo O'Connor a BBC Mundo.
"Pero cuando les toca a ellos, incluso sabiendo que el pronóstico de vida es malo, no se diferencian al resto de los pacientes".
Es más, en su opinión, algunos médicos tienen incluso una negación más fuerte, y cuando el médico les revela su enfermedad, señala O'Connor, muchos evitan hacer preguntas sobre cuánto van a vivir y prefieren no ahondar en detalles.
Más allá de las diferencias de opinión, ciertamente, cuando BBC Mundo les preguntó a estos especialistas cómo morirían ellos, los tres coincidieron: quieren para sí una muerte en paz y digna.
¿Cómo Se Mueren Los Médicos?
Como es habitual en la ciudad de Cali se lleva a cabo este interesante curso de infectología pediátrica al cual invito cordialmente para que asistan. Se llevará a cabo entre los días 27 y 30 de junio de 2012 en el Hotel Intercontinental de esa hermosa ciudad. Mayores informes con la doctora Milena Prada en su correo electrónico pradamilena@yahoo.com
XIV Curso Internacional de Infectología Pediátrica
Cordialmente los invito a este congreso que se llevará a cabo en la ciudad de Cali del 31 de mayo al 2 de junio de 2012 en la fundación Valle de Lili. Mayores informes los pueden obtener escribiendo al correo de la doctora Milena Prada de la Universidad del Valle al correo electrónico: pradamilena@yahoo.com
1er Congreso Colombiano de Cardiología y Cirugía Cardiovascular Pediátrica
Este artículo publicado en Mayo de 2012 en la revista Pediatrics denominado: "Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis", hace una revisión de este tema tan frecuente: La Sepsis Neonatal. Particularmente considero interesantes los algoritmos de manejo que trae y que pueden cambiar la forma de diagnosticar y el tratamiento de la sepsi neonatal, además, de su tiempo de tratamiento. Recomiendo mucho leer y analizar este artículo.
Para descargarlo hagan clic AQUÍ por favor.
Sepsis Neonatal. Revisión 2012 de la revista Pediatrics
Hola a todos. Necesito un pediatra o neonatólogo para trabajar en la Clínica Universitaria Bolivariana en Medellín Colombia, ese es el sitio donde trabajo, un centro de referencia con tecnología de punta. La Clínica Universitaria Bolivariana acaba de abrir convocatoria para dos medios tiempos de pediatra o neonatólogo. El objetivo es un contrato docente asistencial con vinculación para trabajar en el área de neonatología, un buen salario y excelentes condiciones laborales.
Me pueden mandar su hoja de vida a palaciodiaz@gmail.com
Trabajo para pediatra o neonatólogo en Medellín
Este es un resumen de las Guías NICE (Inglesas) para el diagnóstico y manejo de la epilepsia en niños y adultos, publicadas en enero de 2012, actualizando las de 2004. Si quieren ver la guía completa en pdf, por favor hagan clic AQUÍ.
A continuación el resumen publicado en Intramed:
La epilepsia es un trastorno neurológico común caracterizado por convulsiones epilépticas recurrentes; no es simplemente un diagnóstico, sino un síntoma con muchas causas subyacentes, más exactamente llamado epilepsias. La base del tratamiento son los fármacos antiepilépticos (FAE) para prevenir la recurrencia de las convulsiones. El diagnóstico puede ser difícil, por lo que también lo es estimar su prevalencia exacta. Con una prevalencia de epilepsia activa de 5-10 casos cada 1.000, se ha estimado que la epilepsia afecta a entre 362.000 y 415.000 personas en Inglaterra, con más de un 30.5% (hasta otras 124.500 personas) de epilepsias sin diagnóstico. Por lo tanto, diagnosticar y tratar esta condición corresponde a un médico o un pediatra con experiencia en epilepsia. La guía de 2004 del Institute fo Health and Clinic Excellence (NICE) sobre el manejo de las epilepsias en adultos y niños ha sido actualizada recientemente en forma parcial con respecto al tratamiento farmacológico.
Recomendaciones
Las recomendaciones del NICE se basan en la mejor evidencia disponible, teniendo en cuenta explícitamente su rentabilidad. Cuando se dispone de una evidencia mínima, las recomendaciones se basan en la experiencia del Guideline Development Group (GDG) y su opinión de lo que constituye una buena práctica. Los niveles de evidencia para las recomendaciones se presentan en cursiva entre corchetes.
Después de una primera convulsión
• Niños, jóvenes y adultos que concurren a un servicio de urgencias después de un ataque sospechoso deben ser, en principio, considerados epilépticos. Esto debe ser realizado por un médico de adultos o pediatra, quien ante la sospecha o duda diagnóstica deberá derivar al paciente al especialista. (la guía define al especialista como un profesional "médico con formación y experiencia en epilepsia", para los adultos, o un "pediatra con formación y experiencia en epilepsia", para los niños y jóvenes). [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]
Diagnóstico
• Todos los niños, jóvenes y adultos con sospecha de convulsiones, de reciente aparición debe ser visto con urgencia (dentro de las 2 semanas) por un especialista, con el fin de asegurar la precisión y el diagnóstico precoz e iniciar el tratamiento adecuado. [Basado en la evidencia de estudios descriptivos]
• Cuando no es posible establecer claramente el diagnóstico definitivo de epilepsia, considerar otros estudios y/o derivar al especialista en epilepsia. Siempre organizar el seguimiento. [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]
• Cuando no es posible establecer claramente el diagnóstico definitivo de epilepsia, considerar otros estudios y/o derivar al especialista en epilepsia. Siempre organizar el seguimiento. [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]
Investigaciones
• Los niños, jóvenes y adultos que necesitan un electroencefalograma deben realizarlo cuanto antes (plazo: 4 semanas) después de haber sido solicitado.[Basado en la experiencia y la opinión del GDG y resultados de estudios descriptivos]
• Hacer electroencefalograma de 12 derivaciones en los adultos con sospecha de epilepsia. [Basado en la experiencia y la opinión del GDG y la evidencia de estudios descriptivos]
• En niños y jóvenes, considerar la electrocardiografía de 12 derivaciones en los casos de diagnóstico incierto. [Basado en la experiencia y la opinión del GDG y la evidencia de estudios descriptivos]
• La resonancia magnética es el estudio por imagen de elección para cualquiera con epilepsia. [Basado en la evidencia de estudios descriptivos]
• Las imágenes por resonancia magnética son particularmente importantes en aquellos que:
- desarrollan epilepsia antes de los 2 años de edad o en la edad adulta
- tienen alguna indicio de un comienzo focal en la historia, el examen, o la electroencefalografía (a menos que haya una clara evidencia de epilepsia focal benigna)
- continúan con los ataques a pesar de la medicación de primera línea. [Basado en la evidencia de revisiones sistemáticas de estudios de diagnóstico y descriptivos]
• En niños, jóvenes y adultos que la necesitan, la a resonancia debe ser hecha cuanto antes. [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]
• Hacer electroencefalograma de 12 derivaciones en los adultos con sospecha de epilepsia. [Basado en la experiencia y la opinión del GDG y la evidencia de estudios descriptivos]
• En niños y jóvenes, considerar la electrocardiografía de 12 derivaciones en los casos de diagnóstico incierto. [Basado en la experiencia y la opinión del GDG y la evidencia de estudios descriptivos]
• La resonancia magnética es el estudio por imagen de elección para cualquiera con epilepsia. [Basado en la evidencia de estudios descriptivos]
• Las imágenes por resonancia magnética son particularmente importantes en aquellos que:
- desarrollan epilepsia antes de los 2 años de edad o en la edad adulta
- tienen alguna indicio de un comienzo focal en la historia, el examen, o la electroencefalografía (a menos que haya una clara evidencia de epilepsia focal benigna)
- continúan con los ataques a pesar de la medicación de primera línea. [Basado en la evidencia de revisiones sistemáticas de estudios de diagnóstico y descriptivos]
• En niños, jóvenes y adultos que la necesitan, la a resonancia debe ser hecha cuanto antes. [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]
Información general sobre el tratamiento farmacológico
• Adoptar un estilo de consulta que permita a los niños, jóvenes o adultos con epilepsia y sus familiares y/o cuidadores participar en todas las decisiones sobre su salud y tener plenamente en cuenta su raza, cultura y necesidades específicas. [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]
• Todas las personas con epilepsia deben tener un plan de atención integral acordado con el paciente, su familia y/o cuidadores, y los prestadores de atención primaria y secundaria. [Basado en la experiencia y la opinión del GDG y la evidencia de estudios descriptivos]
• Individualizar la estrategia para el tratamiento con FAE acordes al tipo de convulsión, el síndrome epiléptico, y los medicamentos recibidos por otras comorbilidades, el estilo de vida del niño, joven o adulto, y las preferencias de la persona, su familia, y/o cuidadores, según corresponda. [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]
• Si utiliza carbamazepina, ofrecer preparaciones de liberación controlada. (Nueva recomendación). [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]
• Todas las personas con epilepsia deben tener un plan de atención integral acordado con el paciente, su familia y/o cuidadores, y los prestadores de atención primaria y secundaria. [Basado en la experiencia y la opinión del GDG y la evidencia de estudios descriptivos]
• Individualizar la estrategia para el tratamiento con FAE acordes al tipo de convulsión, el síndrome epiléptico, y los medicamentos recibidos por otras comorbilidades, el estilo de vida del niño, joven o adulto, y las preferencias de la persona, su familia, y/o cuidadores, según corresponda. [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]
• Si utiliza carbamazepina, ofrecer preparaciones de liberación controlada. (Nueva recomendación). [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]
Inicio del tratamiento
• Cuando sea posible, ofrecer un fármaco antiepiléptico elegido según el síndrome de epilepsia. Si la presentación del síndrome epiléptico no es clara, se elegirá según el tipo de convulsiones. (Nueva recomendación). [Basado en el la experiencia y la opinión de la] GDG].
*En el momento de publicación de la guía principal de NICE (enero 2012) este fármaco no había sido autorizado para la venta en el Reino Unido, para esta indicación o población. Obtener consentimiento informado y documentado.
Tratamiento de primera línea para las convulsiones focales de reciente aparición
• Ofrecer la carbamazepina o la lamotrigina como tratamiento de primera línea. (Nueva recomendación). [Basado en evidencia de moderada a muy baja calidad de ensayos controlados aleatorios y en evidencia de la rentabilidad]
• El levetiracetam no es rentable según informes de junio 2011 (el costo estimado de una dosis de 1500 mg diarios es de £ 2,74 (€ 3,30, $ 4,20). Si la carbamazepina y la lamotrigina no son adecuadas o toleradas, ofrecer levetiracetam, oxcarbazepina, o valproato de sodio (siempre que el costo de adquisición del levetiracetam sea el 50% del valor de junio de 2011 según el arancel del Sistema Nacional de Salud de n Inglaterra y Gales). Si el fármaco elegido por primera vez no es eficaz, ofrecer uno de estos 5 FAE alternativos. (Nueva recomendación). [Basado en de calidad moderada a muy bajo de ensayos controlados aleatorizados, evidencia de rentabilidad, y experiencia y opinión del GDG]
• Considere la posibilidad de un tratamiento adyuvante, si un segundo fármaco bien tolerado no es eficaz. (Nueva recomendación). [Basado en pruebas de calidad moderada a muy baja calidad de ensayos aleatorizados controlados, evidencia la rentabilidad, y experiencia y opinión del GDG]
• El levetiracetam no es rentable según informes de junio 2011 (el costo estimado de una dosis de 1500 mg diarios es de £ 2,74 (€ 3,30, $ 4,20). Si la carbamazepina y la lamotrigina no son adecuadas o toleradas, ofrecer levetiracetam, oxcarbazepina, o valproato de sodio (siempre que el costo de adquisición del levetiracetam sea el 50% del valor de junio de 2011 según el arancel del Sistema Nacional de Salud de n Inglaterra y Gales). Si el fármaco elegido por primera vez no es eficaz, ofrecer uno de estos 5 FAE alternativos. (Nueva recomendación). [Basado en de calidad moderada a muy bajo de ensayos controlados aleatorizados, evidencia de rentabilidad, y experiencia y opinión del GDG]
• Considere la posibilidad de un tratamiento adyuvante, si un segundo fármaco bien tolerado no es eficaz. (Nueva recomendación). [Basado en pruebas de calidad moderada a muy baja calidad de ensayos aleatorizados controlados, evidencia la rentabilidad, y experiencia y opinión del GDG]
Tratamiento adyuvante para las convulsiones focales refractarias
• Si los tratamientos de primera línea son ineficaces o no se toleran, ofrecer clobazam, carbamazepina, gabapentin, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbazepina, valproato de sodio, o topiramato como tratamiento adyuvante. (Nueva recomendación). [Basado en pruebas de calidad moderada a muy baja de ensayos controlados aleatorizados, evidencia de rentabilidad y experiencia y la opinión del GDG]
• Si el tratamiento adyuvante es ineficaz o no se tolera, discutir o consultar con un especialista en epilepsia, quien puede considerar otros FAE: acetato de eslicarbazepina, lacosamida, fenobarbital, fenitoína, pregabalina, tiagabina, vigabatrina y zonisamida. Cuando se usa la vigabatrina debe haber un cuidadoso equilibrio entre los riesgos y los beneficios, debido al riesgo de efectos irreversibles en el campo visual. (Nueva recomendación). [Basado en pruebas de calidad moderada a muy baja de ensayos controlados aleatorizados, evidencia la rentabilidad, y experiencia y opinión del GDG]
• Si el tratamiento adyuvante es ineficaz o no se tolera, discutir o consultar con un especialista en epilepsia, quien puede considerar otros FAE: acetato de eslicarbazepina, lacosamida, fenobarbital, fenitoína, pregabalina, tiagabina, vigabatrina y zonisamida. Cuando se usa la vigabatrina debe haber un cuidadoso equilibrio entre los riesgos y los beneficios, debido al riesgo de efectos irreversibles en el campo visual. (Nueva recomendación). [Basado en pruebas de calidad moderada a muy baja de ensayos controlados aleatorizados, evidencia la rentabilidad, y experiencia y opinión del GDG]
Tratamiento de primera línea de las convulsiones tónico clónicas generalizadas de reciente diagnóstico
• Ofrecer el valproato de sodio como tratamiento de primera línea. (Nueva recomendación). [Basado en pruebas de calidad baja a muy baja de ensayos controlados aleatorizados, evidencia de rentabilidad y la experiencia y opinión del GDG]
• Si el valproato de sodio no es adecuado, ofrecer la lamotrigina. Si la persona tiene convulsiones mioclónicas o se sospecha que ha tenido epilepsia mioclónica juvenil, tener en cuenta que la lamotrigina puede exacerbar las crisis mioclónicas. (Nueva recomendación). [Basado en pruebas de calidad baja a muy baja de ensayos controlados aleatorizados, evidencia de rentabilidad y la experiencia y opinión del GDG
• Considere la posibilidad de carbamazepina y oxcarbazepina, pero tener en cuenta el riesgo de exacerbar las convulsiones mioclónicas o de ausencias. (Nueva recomendación). [Basado en pruebas de calidad baja a muy baja de ensayos controlados aleatorizados, y la experiencia y opinión del GDG]
• Si el valproato de sodio no es adecuado, ofrecer la lamotrigina. Si la persona tiene convulsiones mioclónicas o se sospecha que ha tenido epilepsia mioclónica juvenil, tener en cuenta que la lamotrigina puede exacerbar las crisis mioclónicas. (Nueva recomendación). [Basado en pruebas de calidad baja a muy baja de ensayos controlados aleatorizados, evidencia de rentabilidad y la experiencia y opinión del GDG
• Considere la posibilidad de carbamazepina y oxcarbazepina, pero tener en cuenta el riesgo de exacerbar las convulsiones mioclónicas o de ausencias. (Nueva recomendación). [Basado en pruebas de calidad baja a muy baja de ensayos controlados aleatorizados, y la experiencia y opinión del GDG]
Tratamiento adyuvante para las convulsiones tónico-clónicas generalizadas
• Si los tratamientos de primera línea son ineficaces o no se toleran, ofrecer clobazam, lamotrigina, levetiracetam, valproato de sodio, o topiramato como tratamiento adyuvante. (Nueva recomendación). [Basado en evidencia de calidad alta a muy baja de de ensayos controlados aleatorizados y evidencia de rentabilidad]
• Si las convulsiones mioclónicas están ausentes o si se sospecha epilepsia mioclónica juvenil, no ofrecer carbamazepina, gabapentin, oxcarbazepina, fenitoína, pregabalina, tiagabina, o vigabatrina. (Nueva recomendación). [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]
• Si las convulsiones mioclónicas están ausentes o si se sospecha epilepsia mioclónica juvenil, no ofrecer carbamazepina, gabapentin, oxcarbazepina, fenitoína, pregabalina, tiagabina, o vigabatrina. (Nueva recomendación). [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]
Continuación del tratamiento farmacológico
• Mantener un alto nivel de vigilancia para detectar el surgimiento de efectos adversos asociados con el tratamiento farmacológico (por ej., disminución de la densidad mineral ósea) y problemas neuropsiquiátricos (ya que hay un pequeño riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas; los datos disponibles sugieren que este riesgo se aplica a todos los antiepilépticos y puede ocurrir tan pronto como en las primeras semanas después de comenzar el tratamiento). (Nueva recomendación). [Basado en la experiencia y opinión del GDG]
Dieta cetogénica
• Derivar a los niños y jóvenes con epilepsia cuyos ataques no han respondido a los antiepilépticos apropiados a un especialista en epilepsia pediátrica terciario, para considerar la introducción de una dieta cetogénica. (Nueva recomendación) [Basado en pruebas de baja a muy baja calidad de ensayos controlados aleatorizados y experiencia y opinión del GDG]
Convulsiones prolongadas o repetidas y estado epiléptico convulsivo
• Solo se prescriben midazolam oral o diazepam rectal, por su uso en la comunidad para aquellos que han sufrido este tipo episodio de convulsiones prolongadas o en serie. (Nueva recomendación). [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]
• Administrar midazolam oral como tratamiento de primera línea en la comunidad. Administrar diazepam rectal si se prefiere, o si el midazolam oral no está disponible. Si el acceso por vía intravenosa ya está establecido y hay medios de reanimación disponibles, administrar lorazepam por vía intravenosa. (Nueva recomendación). [Basado en pruebas de alta a muy baja calidad de ensayos controlados aleatorizados]
• Administrar midazolam oral como tratamiento de primera línea en la comunidad. Administrar diazepam rectal si se prefiere, o si el midazolam oral no está disponible. Si el acceso por vía intravenosa ya está establecido y hay medios de reanimación disponibles, administrar lorazepam por vía intravenosa. (Nueva recomendación). [Basado en pruebas de alta a muy baja calidad de ensayos controlados aleatorizados]
Consejos para mujeres y niñas con epilepsia
• Discutir con las mujeres y niñas en edad fértil (Incluidas las mujeres jóvenes que puedan requerir la continuación del tratamiento en edad de procrear) y sus padres y/o cuidadoresel riesgo de malformaciones del desarrollo neurológico que acompaña a los antiepilépticos y las posibles alteraciones fetales. Evaluar los riesgos y beneficios del tratamiento con cada fármaco. Los datos de los riesgos para el feto que se asocian a los nuevos fármacos todavía son limitados. Especialmente discutir el riesgo para el recién nacido a partir de la continuación del uso del valproato de sodio, siendo conscientes que las altas dosis (> 800 mg/día) y los tratamientos múltiples, especialmente con el valproato de sodio, se asocian con mayor riesgo. (Nueva recomendación). [Basado en la evidencia de baja a muy baja calidad de revisiones sistemática de estudios de cohortes y registros de datos, y la experiencia y opinión del GDG]
• Hablar con las mujeres y las niñas ya tratadas con lamotrigina sobre la evidencia de que el uso simultáneo de cualquier anticonceptivo a base de estrógenos puede provocar una reducción significativa de los niveles de lamotrigina y la pérdida del control de las convulsiones. Cuando se inicia o pone fin a estos anticonceptivos, la dosis de lamotrigina puede necesitar un ajuste. (Nueva recomendación). [Basado en la experiencia y opinión del GDG]
• Hablar con las mujeres y las niñas ya tratadas con lamotrigina sobre la evidencia de que el uso simultáneo de cualquier anticonceptivo a base de estrógenos puede provocar una reducción significativa de los niveles de lamotrigina y la pérdida del control de las convulsiones. Cuando se inicia o pone fin a estos anticonceptivos, la dosis de lamotrigina puede necesitar un ajuste. (Nueva recomendación). [Basado en la experiencia y opinión del GDG]
Personas con problemas de aprendizaje
• Asegúrese de tener el tiempo adecuado de consulta para lograr un tratamiento efectivo de la epilepsia. (Nueva recomendación). [Basado en la experiencia y opinión del GDG]
• No discriminar a las personas con discapacidad para el aprendizaje; ofrecerles los mismos servicios, investigaciones, y tratamientos que a la población en general. (Nueva recomendación). [Basado en la experiencia y opinión del GDG]
• No discriminar a las personas con discapacidad para el aprendizaje; ofrecerles los mismos servicios, investigaciones, y tratamientos que a la población en general. (Nueva recomendación). [Basado en la experiencia y opinión del GDG]
Adultos mayores con epilepsia
• No discriminar a las personas mayores, ofrecer los mismos servicios, investigaciones y tratamientos que para la población en general. (Nueva recomendación). [Basado en el la experiencia y opinión del GDG]
• Preste especial atención a los problemas farmacocinéticos y farmacodinámicos del tratamiento con múltiples fármacos y comorbilidades. Considere el uso de dosis bajas de FAE y, si usa carbamazepina, ofrecer la preparaciones de liberación controlada. (Nueva recomendación). [Basado en las pruebas de calidad moderada a muy baja de ensayos controlados aleatorizados]
• Preste especial atención a los problemas farmacocinéticos y farmacodinámicos del tratamiento con múltiples fármacos y comorbilidades. Considere el uso de dosis bajas de FAE y, si usa carbamazepina, ofrecer la preparaciones de liberación controlada. (Nueva recomendación). [Basado en las pruebas de calidad moderada a muy baja de ensayos controlados aleatorizados]
Control y derivación
• Hacer un control estructurado regular a todas las personas con epilepsia. En los niños y jóvenes, realizar un control por lo menos una vez al año por un especialista (aunque puede acordarse hacer de 3-12 meses). En los adultos, realizar el control al menos una vez al año por un generalista o un especialista, dependiendo de lo bien controlada que esté la epilepsia y/o la presencia de problemas específicos en la forma de vida (por ej., patrón de sueño, consumo de alcohol). [Basado en la experiencia y opinión del GDG y en la evidencia de una revisión de Cochrane de estudios aleatorizados y evidencia de encuestas y auditorías]
Superar las barreras
El GDG tuvo muy presente la preocupación por la prescripción del valproato de sodio en las niñas y mujeres en edad fértil. Las recomendaciones actualizadas ofrecen opciones de prescripción alternativas para este grupo y también proporcionan información más relevante al considerar la prescripción de FAE a mujeres en edad fértil. El grupo también desea asegurarse de que las personas con discapacidad y las personas mayores tengan un tratamiento óptimo y las mismas oportunidades que otros adultos para acceder a los tratamientos y servicios del especialista en epilepsia. El grupo expresó su preocupación de que esto no es necesariamente lo que ocurre en la práctica actual.
♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Intramed. Tomado de: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=74460&uid=265280&fuente=inews
